STARTSEITE
Pflegedokumentation richtig formulieren: So prüfen Sie, ob Sie alle Anforderungen erfüllen
Formulieren Sie richtig
Nicht nur formale Aspekte müssen Sie und Ihre Mitarbeiter in der Pflegedokumentation beachten. Damit es nicht zu Missverständnissen kommt und Ihre Dokumentation aussagekräftig ist, müssen Sie auch einen großen Wert auf Ihre Formulierungen legen. Ihre Dokumentationen sollten so formuliert sein, dass der Leser sie gerne liest, versteht und alle Informationen schnell findet. Wir empfehlen Ihnen daher, die folgenden Regeln zu beachten und bei Ihren Mitarbeitern zu schulen.
- Das Wichtigste zuerst: Das ist wichtig, damit der Leser sofort die wichtigsten Informationen erhält und sich nicht mühsam durch viel Text quälen muss, wo er vielleicht am Ende das Wichtigste gar nicht gefunden hat. Beispiel: „Frau Pauly hat aufgrund eines Apoplex eine Hemiparese links und ist nicht in der Lage, die Körperpflege ohne Hilfe durchzuführen. Frau Pauly fühlt sich hierdurch hilflos und abhängig von anderen. Dies zeigt sich insbesondere daran, dass sie Hilfe nur schwer annehmen kann und sich gegenüber Pflegepersonen oft abwehrend verhält.“
- Formulieren Sie kurz und knapp: Schreiben Sie kurze und einfache Sätze. Vermeiden Sie Schachtelsätze. Beispiel: „Frau Pauly lernt, wie sie ihre Körperpflege trotz der körperlichen Einschränkungen ohne Hilfe selbst durchführen kann. In 4 Wochen soll Frau Pauly mit Unterstützung beim Stehen ihren Intimbereich selbst waschen können.“
- Werten Sie nicht: Schreiben Sie immer wertneutral, was Sie bei Ihren Kunden beobachtet haben. Vermeiden Sie subjektive Interpretationen, wie etwa „Frau Pauly hat in der Nacht ihre Inkontinenzhose zerpflückt. Bei der Pflege im Bad ist sie sehr unruhig.“
- Schreiben Sie einfach und verständlich: Schreiben Sie einfache Sätze und nutzen Sie wenig Fremdwörter. Dies heißt aber nicht, dass Sie Ihre Professionalität verstecken sollen. Beispiel: „Frau Pauly fühlt sich sauber und gepflegt. Die Zahnhygiene ist gewährleistet und die Mundschleimhaut bleibt intakt. Die physiologische Hautflora bleibt erhalten.“
- Bleiben Sie bei der Sache: Lassen Sie alles weg, was fachlich nicht von Interesse ist. Stellen Sie knapp und klar die wesentlichen pflegerischen Inhalte dar. Beispiel: „Frau Pauly ist Rechtshänderin und kann, wenn sie vor dem Waschbecken auf einem Toilettenstuhl sitzt und ihr der Waschlappen gereicht wird, den linken Arm, Gesicht und Oberkörper selbst waschen. Ebenso kann sie die Mund- und Zahnreinigung selbst durchführen.“
Das müssen Sie bei der Dokumentation von Behandlungspflege beachten
Ganz wichtig: Bei der Durchführung von Behandlungspflegemaßnahmen müssen Sie nicht alle Schritte des Pflegeprozesses durchführen, denn hier handeln Sie im Rahmen des ärztlichen Behandlungsplans. Die wichtigste Voraussetzung, damit Sie die Behandlungspflege sach- und fachgerecht durchführen können, ist, dass der behandelnde Arzt Ihres Kunden eine dem aktuellen Stand der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse entsprechende Verordnung ausgestellt hat. Ist dies nicht der Fall, beispielsweise, wenn der Hausarzt von Ihnen verlangt, dass Sie einen Dekubitus mit Mercuchrom® versorgen, kann Ihnen dies nicht angelastet werden. Allerdings sollten Sie sich mit dem verordnenden Arzt nachweislich kritisch auseinandersetzen und ihm klarmachen, dass seine Anordnung nicht dem aktuellen Wissensstand entspricht. Außerdem sollten Sie ihm aufzeigen, welche negativen Konsequenzen möglicherweise für Ihren Kunden mit der Behandlung verbunden sind.
Verordnungen müssen schriftlich vorliegenDie Anordnungen des Arztes müssen Sie immer schriftlich vorliegen haben. Führen Sie Behandlungspflege ohne einen schriftlichen Nachweis der Anweisung des Arztes durch, kann Ihnen im Streitfall vorgeworfen werden, eigenmächtig gehandelt zu haben. Am besten handeln Sie nur auf Basis einer schriftlichen Verordnung oder, bei mündlichen Anweisungen durch den Arzt, nach dem VuG-Prinzip (vorgelesen und genehmigt):
- Ihr Mitarbeiter, der die telefonische Anordnung entgegennimmt, sollte dem Arzt die Verordnung nochmals vorlesen und
- sich die Richtigkeit der von ihm dokumentierten Verordnung mündlich bestätigen lassen und
- dann mit Datum die telefonische Anordnung des Arztes mit seinem Handzeichen gegenzeichnen.
Das müssen Sie dokumentieren
Die Verantwortung für die Durchführung von Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege liegt bei Ihnen als Pflegedienst. Legen Sie daher einen großen Wert darauf, dass die angeordnete Behandlungspflege eindeutig dokumentiert ist. Hierzu müssen Sie schriftlich festhalten,
- welche Maßnahme
- wann, wie,
- wie oft und
- womit durchgeführt werden soll,
z. B., welches Medikament in welcher Konzentration zu welchen Zeiten wie häufig in welcher Applikationsform verabreicht oder welche Wunde wie häufig in welcher Form, mit welchen Medikamenten und welchem Verbandmaterial versorgt wird.
Daneben umfasst Ihre Dokumentationsverpflichtung insbesondere:
- den Nachweis darüber, dass Sie die verordnete Maßnahme durchgeführt haben, z. B. im Leistungs-/Durchführungsnachweis sowie
- die Dokumentation von Besonderheiten oder Abweichungen sowie der Information hierüber an den Arzt Ihres Kunden, z. B. im Pflegebericht.
Sammeln Sie alle Informationen gewissenhaft
Führen Sie eine Informationssammlung durch und berücksichtigen Sie alle relevanten Daten. Hierzu gehört beispielsweise, dass Sie wissen, aus welchem Grund eine Behandlungspflegemaßnahme verordnet wurde und unter welchen Krankheitsbildern Ihr Kunde leidet. Das erforderliche Wissen erhalten Sie z. B. durch ein Gespräch mit dem Hausarzt Ihres Kunden, durch Arztbriefe oder durch vorliegende Entlassungspapiere aus dem Krankenhaus.
