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Wenn nur 8 Minuten zur Pflegestufe fehlen - Widerspruch lohnt sich!
(aus pdl.konkret ambulant)Liebe Leserin, lieber Leser,
Pflegestufen und die korrekte Einstufung Ihrer Patienten spielen in Ihrem Umfeld eine große Rolle. Lesen Sie hier, warum sich ein Widerspruch gegen eine Pflegeeinstufung lohnen kann!
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Frage: Ein Pflegekunde von uns hat nur knapp die Pflegestufe III verfehlt. Es fehlten ihm genau 6 Minuten an täglicher Grundpflege, um in die Pflegestufe III zu kommen. Was können wir unserem Patienten raten?
Antwort der Redaktion: Voraussetzung für Pflegestufe III ist regulär ein täglicher Hilfebedarf von 240 Minuten Grundpflege. Aber es geht auch mit weniger - so jedenfalls ein Urteil des Sozialgerichts (SG) Münster (Az.: S 6 P 135/10). Der Pflegebedürftige war erblindet und halbseitig gelähmt. Der Gutachter stellte einen Pflegeaufwand von 232 Minuten täglich fest. Deswegen genehmigte die Pflegekasse auch nur Pflegestufe II. Dagegen klagte der Pflegebedürftige und bekam Recht. Eine „geringfügige Unterschreitung“ der vorgegebenen Zeit um 8 Minuten sei, so die Richter des Sozialgerichts, nicht entscheidend.
Verstoß gegen den Gleichheitssatz des Grundgesetzes
Das Gericht ist der Auffassung, dass ein Pflegebedürftiger, der 232 Minuten Grundpflege täglich benötigt, so viel schlechter gestellt wird als ein Patient mit 241 Minuten Hilfebedarf. Letzterer bekäme wesentlich mehr Leistungen, obwohl er nur ein paar Minuten mehr der Hilfe bedarf.
Das verstoße gegen den Gleichheitssatz des Grundgesetzes. Mit 120 Minuten besteht zwischen den Pflegestufen II und III eine enorme zeitliche Spanne. 8 Minuten sind als eine „geringfügige Unterschreitung“ zu vernachlässigen.
Das können Sie Ihrem Pflegekunden raten
Leider hat das Gericht nicht festgelegt, ab welcher Unterschreitung die nächste Pflegestufe noch zu erreichen ist. Gute Argumente liefert eine Unterschreitung von maximal 5 % des Zeitaufwands. Weisen Sie Ihre Kunden, die eine höhere Pflegestufe nur knapp verfehlt haben, auf das Urteil hin und raten Ihnen Widerspruch einzulegen.
Tipp: Empfehlen Sie Ihren Pflegekunden, einen spezialisierten Rechtsanwalt in Anspruch zu nehmen.
Was darf der MD eigentlich?
Beispiel: Darf der MD-Prüfer in jede Unterlage einsehen?
Während der Qualitätsprüfung im Pflegedienst „Konkret“ möchten die Prüfer eine Vielzahl von Unterlagen einsehen. Als die Prüfer nach der betriebswirtschaftlichen Planung für das laufende Jahr fragen, ist die Pflegedienstleitung Susi Sorglos unsicher, ob sie auch diese Nachweise vorlegen muss. Da sie die Unterlagen nicht direkt vorlegt, bieten die Prüfer ihr an, bei der Suche zu helfen
Lösung: Grundsätzlich dürfen die MD-Prüfer alle Unterlagen einsehen, die notwendig sind, um den Prüfauftrag zu erfüllen. Hierzu gehören beispielsweise die vollständigen Pflegedokumentationen, das Qualitätsmanagementhandbuch, Fortbildungs- und Qualifikationsnachweise, von den Mitarbeitern unterschriebene Datenschutzerklärungen, Dienst- und Tourenpläne, Pflegevisiten, Mitarbeitervisiten oder auch Beschwerden. Fordern die Prüfer allerdings Einsicht in die Bilanzen oder andere buchhalterische Unterlagen, stoßen sie deutlich an ihre Grenzen, denn dieses Material gehört nicht zu den Prüfunterlagen des MD. Sollten Nachweise gefordert werden, die zum Prüfauftrag gehören, und sind diese nicht sofort auffindbar, so dürfen die Prüfer Ihnen zwar bei der Suche helfen. Keinesfalls dürfen sie aber allein Ihre Aktenschränke sichten.
Beispiel: Können die MD-Prüfer Unterlagen kopieren und mitnehmen?
Da der Tag der Qualitätsprüfung im Pflegedienst „Konkret“ schon fortgeschritten ist, möchten die Prüfer Unterlagen aus dem Strukturteil in Kopie mitnehmen und am nächsten Tag im MD-Büro in Ruhe prüfen. Die Pflegedienstleitung Susi Sorglos möchte aber bei der Bewertung dabei sein und lehnt es ab, Kopien anzufertigen.
Lösung: Grundsätzlich soll eine MD-Prüfung vor Ort und im Beisein des Pflegedienstes stattfinden, d. h., Sie sind nicht verpflichtet, den Prüfern Unterlagen zu kopieren und mitzugeben. Letztlich liegt es aber in Ihrem Ermessen, ob Sie den Prüfern Unterlagen in Kopie zur Verfügung stellen. Wenn Sie kein Problem darin sehen, steht dem nichts entgegen. Allerdings werden Sie die Kosten für die Kopien nicht in Rechnung stellen können. Sollten Sie diesen Aufwand nicht auf sich nehmen wollen, so müssen Sie die Prüfer bitten, die Unterlagen vor Ort zu prüfen.
Beispiel: Dürfen die Mitarbeiter vom Prüfteam befragt werden?
In der Mittagspause der Qualitätsprüfung unterhalten sich die Prüfer mit den Mitarbeitern des Pflegedienstes „Konkret“. Bei dieser Gelegenheit befragen sie die Mitarbeiter versteckt nach verschiedenen Qualitätsaspekten, wie der Durchführung regelmäßiger Mitarbeitervisiten oder den Inhalten des Pflegekonzeptes. Pflegedienstleitung Susi Sorglos befürchtet, dass ihre Mitarbeiter nicht ganz richtige Aussagen machen, und möchte die Prüfer bitten, mit der Befragung aufzuhören.
Lösung: Während einer Qualitätsprüfung dürfen die MD-Prüfer auch Ihre Mitarbeiter zu den verschiedenen Qualitätsthemen befragen. Es ist also nicht möglich, den Prüfern ein solches Vorgehen zu untersagen. In der Praxis kommt dies allerdings sehr selten vor.
Beispiel: Was passiert, wenn der Pflegedienst und die Prüfer nicht einer Meinung sind?
Bei der Prüfung der Pflegedokumentation im Pflegedienst „Konkret“ ist der MD-Prüfer der Auffassung, dass der besuchte Patient ein Kontrakturrisiko hat, und bewertet das entsprechende Transparenzkriterium negativ. Die Pflegedienstleitung Susi Sorglos ist allerdings der Auffassung, dass für den Patient kein Risiko besteht. Sie erläutert ihre Einschätzung ausführlich und begründet diese auch pflegefachlich. Nichtsdestotrotz bleibt der Prüfer bei seiner negativen Bewertung.
Lösung: Selbstverständlich können Sie Ihre Meinung während einer Qualitätsprüfung äußern. Sie sollten dies sogar tun und insbesondere pflegefachlich begründen, warum Sie eine andere Einschätzung haben als die Prüfer. Denn schließlich sind Sie und Ihre Mitarbeiter täglich bei Ihren Patienten. Können Sie die Prüfer nicht direkt überzeugen, haben Sie, sobald der schriftliche MD-Qualitätsbericht vorliegt, immer noch die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen und nochmals ausführlich darzustellen, wie sich die Situation aus Ihrer Sicht darstellt.
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